O Paradoxo do VBHC e os Conflitos de Interesses 2.0

A literatura na área da saúde historicamente associa médicos umbilicalmente atrelados a farmacêuticas, atuando de diferentes formas, ao aumento na utilização de recursos. Para quem tiver dúvidas, recomendo a leitura das postagens mais antigas deste blog.

O que explicaria, então, vermos hoje esses mesmos profissionais sentados à mesa com fontes pagadoras que, desesperadamente, buscam o controle de custos? Estariam as fontes pagadoras mergulhadas em uma onda de “inocência” ou isso reflete apenas uma mudança na lógica comercial?

Nas mídias sociais, a Saúde Baseada em Valor (VBHC) é frequentemente apresentada como um cenário em que todos ganham, sempre. Na prática, porém, todo rearranjo de poder e de dinheiro cria novos “perdedores” ou, no mínimo, transfere prejuízo ou, pelo menos, risco para algum elo mais frágil da cadeia. Se indústria e pagador estão apertando as mãos, alguém necessariamente está ficando mais distante da mesa de negociação — o que pode trazer consequências justas ou injustas, a depender do que está sendo abordado, do tratamento envolvido e, eventualmente, até mesmo das "doses" empregas.

Hospitais, por exemplo, historicamente lucram com a ineficiência: quanto mais tempo o paciente permanece internado e mais intervenções realiza dentro da instituição, maior tende a ser a receita. Faz sentido, portanto, que novos modelos enfrentem esse tipo de distorção. Da mesma forma, é razoável discutir arranjos que limitem uma autonomia médica irrestrita e irracional — como a de quem insiste em prescrever Ivermectina ou Poliamina simplesmente porque acredita ou quer.

A Divergência de Visões: Da Clínica à Corporativa

Para alguns pioneiros do “valor em saúde” — oriundos de uma mentalidade eminentemente clínica e fortemente influenciada pela Epidemiologia Clínica e pela Medicina Baseada em Evidências (MBE) —, ainda que o termo “valor” nem sempre fosse explicitamente utilizado, aquilo que se busca como ponto de chegada precisa ser uma construção biográfica. O desfecho de maior relevância será aquele definido pelo próprio paciente, dentro dos limites técnicos e éticos.

Para um paciente com artrite, por exemplo, o sucesso pode significar alcançar dor zero. Já para um pianista com a mesma condição, o valor pode residir na preservação da mobilidade dos dedos, mesmo que persista alguma dor residual. Não há certo ou errado absoluto: o valor é individual e depende da história, das prioridades e do projeto de vida de cada pessoa.

Na visão corporativa da VBHC, por outro lado, o destino muitas vezes é completamente padronizado, tal como o caminho para atingi-lo. Define-se arbitrariamente uma meta que atende à média, mas não necessariamente o indivíduo. Se o paciente deseja tocar piano, mas o protocolo foca apenas na redução da dor, o sistema considera o objetivo atingido a partir de analgesia apenas. Reflete uma transição da “trilha” — um caminho a ser fortemente sugestionado — para “trilho”, uma rota impossível de desviar. 

A Choosing Wisely, por exemplo, nasceu para estimular o raciocínio probabilístico, a decisão compartilhada e, a partir disso, escolhas acertadas. Tanto que a Choosing Wisely Brasil traz, no rodapé de todas as suas listas de recomendações, a seguinte observação:

“...baseiam-se em imprescindível raciocínio probabilístico e no comportamento médio dos resultados das intervenções. Em decisão compartilhada com profissional de confiança, devem ser recalibradas, considerando condição clínica específica, valores e preferências do paciente.”

Apesar da linguagem deliberadamente contundente que orientamos na redação das recomendações propriamente ditas, a iniciativa não pretende transformar recomendações em trilhos. Ou seja, embora desestimule diversas práticas, não descarta seu uso em situações excepcionais — desde que amparado por uma autonomia responsável, construída e pactuada entre profissional e paciente. Até porque, na Choosing Wisely, sabemos que o uso racional de recursos e de-implementação não se garantem apenas por medidas top-down; dependem, e muito, de motivação intrínseca dos envolvidos.

Mecanismos de Parceria

Para entender como essas parcerias entre farmacêuticas e fontes pagadoras funcionam na prática, precisamos olhar para os seus "Acordos de Compartilhamento de Risco". Os do tipo 'Performance-Based' constituem o arranjo mais comum envolvendo terapias de alto custo, como biológicos. A farmacêutica garante que, se o medicamento não atingir o desfecho clínico pré-acordado, devolverá, direta ou indiretamente, parte do valor pago. Em contrapartida, garante a incorporação do produto e blinda a concorrência.

Já os acordos que envolvem a 'Integração de Evidências de Mundo Real' são espaços férteis para os tais "Conflitos de Interesses 2.0*", além de estarem sujeitos aos vieses e violações que historicamente afetam pesquisas e iniciativas financiadas pela indústria. Evidências de mundo real não substituem, até o momento, as ferramentas tradicionais de prova de conceito e comparação terapêutica, e carecem de soluções integradas que garantam a integridade científica outrora não garantida. 

* Neles, o valor passa a ser o que a essas novas modalidades de parceria decidem que é, muitas vezes ignorando desfechos que não interessam financeiramente a alguma das partes, ou desfechos de interesse dos pacientes mas eventualmente não alinhados.

Nestes arranjos, o escritório de valor ganha previsibilidade de custos e métricas de qualidade para exibir; a farmacêutica ganha acesso, fidelidade à marca e dados para validar seu próprio produto.

Parte do Lado Sombrio: Seleção de Riscos e Desincentivo à Complexidade

Muitas vezes, "gerar valor" torna-se um eufemismo para "parar de pagar pelo que não é controlável", empurrando a conta para terceiros diversos, entre eles as famílias ou o sistema público. Como os acordos de risco possuem critérios rígidos de inclusão (a semelhança de ensaios clínicos), perfis de pacientes como idosos, com múltiplas comorbidades ou com baixa adesão interessam menos. Isso gera um desincentivo à complexidade. Perde-se o interesse em aceitar casos de altíssimo risco ou alto grau de incerteza / baixa previsibilidade. O sistema acaba empurrando parte da população para as margens das decisões estratégicas, criando uma saúde de duas velocidades dentro do setor privado. Acho que senti isso na pele quando minha mãe, já idosa e sem qualquer condição “lucrativa”, passou a ser hospitalizada com mais frequência no final da vida. É uma percepção que também carrego como pai e como marido de alguém que trabalha com pacientes pediátricos: muitas vezes, as crianças parecem interessar ao hospital apenas quando colocadas na UTI. E ainda cabe agradecer aos que oferecem assim, porque muitos serviços já fecharam completamente seus espaços pediátricos.

Síntese das diferenças - incompleta, simplória e, eventualmente, injusta, como quase todo assunto complexo colocado em tabela dessa natureza

	Valor Clínico	Valor Corporativo
Definição principal de Sucesso	O que o paciente valoriza para sua vida	O que se define como métrica
O Insucesso	O sofrimento não mitigado	O custo adicional
Papel do Médico	Intérprete e conselheiro	Executor e garantidor de metas
Papel do Paciente	Sujeito com valores próprios	Objeto de estudo de fluxo e desfechos
Flexibilidade	De moderada a alta: dentro do possível, o plano terapêutico se adapta ao indivíduo	O paciente deve caber no acordo estabelecido

Comentários finais

É justo que novos modelos enfrentem a ineficiência hospitalar e a autonomia médica inapropriada. Contudo, o risco atual é a substituição da Medicina Baseada em Evidências e da Decisão Compartilhada por uma "Medicina Baseada em Conveniência Financeira", onde o valor passa a ser decidido unilateralmente por parceiros financeiros que podem ignorar o que não lhes convém.

O risco reside na consolidação de um ecossistema onde o valor passa a ser tornar um produto de prateleira, empacotado em acordos que atendem apenas aos interesses de quem paga e de quem vende (quando não passam a ser o mesmo ente). Ao transformar o cuidado em um trilho rígido e focado na lógica corporativa, o sistema corre o risco de:

• Institucionalizar a Exclusão Invisível: Criando uma barreira para o paciente complexo, o idoso poliqueixoso ou o portador de doenças que não "cabem" dentro do rol de condições pactuadas; 

• Atrapalhar a Autonomia Médica Responsável: Reduzindo o profissional a um burocrata seguidor de referenciais;

• Segmentar a Saúde Privada: Consolidando essa "saúde de duas velocidades" — uma linha de montagem eficiente para casos selecionados, e um vácuo de interesse para tudo o que exige humanidade, tempo e incerteza.

A verdadeira eficiência não está em "selecionar quem e como tratar", mas em garantir que a inovação tecnológica da indústria e a sustentabilidade das fontes pagadoras sirvam ao seu propósito último: a biografia e a dignidade do paciente. Sem a recalibração constante pelos valores do indivíduo, os "escritório de valor" correm o risco de se tornar apenas o novo nome para a antiga negação de cobertura.

Leituras complementares:

Para onde caminhará o movimento brasileiro em prol de Valor na Saúde?

 

Consta áudio que ilustra um pouco o cenário. 

O que está por trás desse desfile de marcas, antes acusadas de aumentar custos através de influência em médicos, com a Abramge?