Novembro Azul e o jus sperniandi

por Rodrigo Lima, do Blog Calor Danado

Jus sperniandi é uma expressão que parece vir do latim, mas que na verdade não existe, embora seja utilizada amplamente no meio jurídico, de forma jocosa, referindo-se ao abuso do direito de recorrer(1). Faz alusão a uma criança esperneando inconformada diante de uma ordem de seus pais.

O mês de novembro de 2015 foi marcado por uma controvérsia que, embora já ocupasse a comunidade científica há alguns anos, chegou pela primeira vez com alguma força na mídia brasileira: o rastreamento do câncer de próstata deve ser indicado? Esta controvérsia no Brasil contou com dois lados: o lado do Ministério da Saúde e do Instituto Nacional do Câncer, apoiados pela Sociedade Brasileira de Medicina e Comunidade, tendo como opositores alguns setores da urologia brasileira, com o respaldo de sua entidade representativa, a Sociedade Brasileira de Urologia. Diversos meios de comunicação abriram suas portas para a discussão, como a Folha de São Paulo(2,3,4) e a Rede Globo de Televisão(5), expondo o outro lado da posição que parecia consolidada na sociedade brasileira: a de recomendar o rastreamento. Pela primeira vez o tema enfrentou uma discussão adequada, numa campanha embasada em referências científicas, feita com respeito e centrada no assunto, não na desqualificação dos interlocutores. Infelizmente, para o debate e para a sociedade, o outro lado desta discussão não seguiu os mesmos preceitos, e parece ter adotado a estratégia do jus sperniandi.

No texto intitulado "Novembro Azul polêmico: desserviço da desinformação", publicado no website da Associação Médica Brasileira(6), o urologista Aguinel José Bastian Júnior, apresentado como membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia, dedica-se a combater o debate público não utilizando evidências científicas relevantes, mas argumentos sem fundamento, ataques pessoais e institucionais e apelos emocionais. O referido texto é objeto de discussão aqui, razão pela qual recomendo a leitura prévia do mesmo. Comento em detalhes a seguir.

Inicialmente o texto começa criticando a mortalidade como referencial de desfecho para validar medidas de rastreamento, acusando a escolha de "bem servir a alguns propósitos econômicos no custeio da saúde pública". Tem início aqui a tentativa de vilanizar o lado da discussão que critica o rastreio, e colocar do mesmo lado as vítimas da doença e aqueles que segundo o texto detém a exclusividade de conhecer o sofrimento destas vítimas (não por acaso representados pelo autor do texto em questão). No mínimo falacioso, pois identifica exclusividade onde não há, e principalmente reduzir a discussão à questão econômica, argumento que jamais foi utilizado pelos que criticam o rastreamento.

Os indicadores de mortalidade geral são essenciais para avaliar uma medida de rastreamento, que consiste em realizar exames em indivíduos assintomáticos com o objetivo de identificar uma doença em estado inicial, melhorando as chances de tratamento da mesma. A utilização de indicadores específicos para a doença em questão, mesmo que sejam da mortalidade por esta doença, está sujeita a vieses muito bem documentados na literatura científica(7), que tendem a favorecer indiretamente as medidas de rastreamento sem que isso traga benefício real à população. Ignorar estes vieses apelando para argumentos emocionais como "só quem efetivamente trata de pacientes com câncer de próstata conhece as nuances do sofrimento causado pelas metástases dos tumores que não foram vistos a tempo" pode falar ao coração do leigo que lê o texto, mas carece de fundamento científico.

O texto segue trazendo como referência o "paradigma de Halsted, consagrado nome da cirurgia mundial" para afirmar que o rastreamento confere eficácia aos programas de rastreamento populacional dos cânceres. Com toda a referência devida a William Halsted, cirurgião norte-americano que atuou no final do século 19 e começo do século 20, este paradigma já não é considerado verdade absoluta há algumas décadas(8), frente às descobertas sobre o câncer que infelizmente Halsted não pôde presenciar, tendo falecido em 1922, quando o diagnóstico normalmente era feito em estágios bastantes avançados e a única forma de tratamento do câncer era um procedimento cirúrgico, ainda assim geralmente pouco efetivo. Um novo paradigma já foi proposto em seguida, conhecido como "paradigma de Fisher"(9), que entende o câncer como uma doença sistêmica. Um texto da premiada jornalista norte-americana Christie Aschwanden publicado há cerca de um ano(10) explica bem o equívoco neste raciocínio. Ela utiliza uma metáfora mencionada em um editorial publicado em 1998 na Cancer Control Journal(11) que compara o rastreamento do câncer de próstata (e tratamento dos cânceres identificados) a uma cerca numa fazenda que possui três tipos de animais: pássaros, tartarugas e coelhos. A "fuga" da fazenda seriam as temidas metástases, ou seja, a disseminação do câncer pelo corpo. A cerca seria inútil para deter os cânceres agressivos demais (os "pássaros", que voarão sobre ela), assim como para conter os cânceres que evoluem muito lentamente (as "tartarugas", que jamais chegarão na cerca); mas poderá sim impedir a fuga dos cânceres "coelhos" (que nem são tão agressivos, nem tão inofensivos). O problema é que a nossa "cerca" (o rastreamento e o diagnóstico que surge a partir dele) confunde tartarugas com coelhos (o que chamamos de "sobrediagnóstico"), e trata os primeiros como os últimos (situação conhecida como "sobretratamento"), expondo pessoas desnecessariamente a malefícios.

Esta abordagem encontra fundamento na literatura científica. Os estudos mais importantes e recentes sobre o rastreamento do câncer de próstata encontram mais malefícios quee benefícios associados à estratégia. A literatura é vasta, mas foi sistematicamente revisada e analisada por pesquisadores da Cochrane Collaboration em 2012(12), que concluíram que não havia redução da mortalidade geral associado ao rastreamento. Apenas um estudo relevante analisado pelos pesquisadores identificou uma redução na mortalidade específica por câncer de próstata, mas esta redução foi muito discreta: 1055 homens deveriam ser rastreados para o câncer de próstata ao longo de 11 anos para evitar uma morte por câncer de próstata, sem qualquer redução na mortalidade geral. Neste caminho, até metade dos homens rastreados receberam um diagnóstico falso-positivos (ou seja, foram alarmados desnecessariamente) e vários foram submetidos a procedimentos desnecessários incluindo biópsias e cirurgias, com complicações que variavam de ansiedade e pequenos sangramentos, a quadros mais graves com infecções, disfunção erétil e incontinência urinária.

A revisão da Cochrane Collaboration preenche os mais rígidos critérios de confiabilidade, e serviu para fundamentar a decisão de vários países do mundo, incluindo o Brasil, os Estados Unidos, o Canadá e a grande maioria dos países europeus de não mais recomendar o rastreamento populacional, e entidades representativas da própria urologia como a American Urological Association adotaram posição semelhante(13). Mesmo assim, o autor do texto prefere se apoiar em suas convicções para defender o rastreamento. Como tentativa de legitimar seu argumento, cita um artigo de opinião publicado há um mês no New England Journal of Medicine(14) (caracterizado pelo urologista como "recente e criteriosa análise sobre os benefícios dos programas de rastreamento"); e menciona especificamente um gráfico que mostra a incidência de câncer metastático no momento do diagnóstico nos Estados Unidos ao longo de quase 40 anos que sinaliza uma redução impressionante na incidência de câncer de próstata com metástases após o advento do PSA enquanto estratégia de rastreamento para a doença. Segundo o autor o gráfico "fala por si", mas talvez tivesse sido interessante analisar o artigo além do gráfico, pois além de já sabermos que esta detecção mais precoce não tem sido capaz de reduzir a mortalidade (já mencionamos a evidências sobre isso anteriormente), o autor afirma de forma clara: "infelizmente, muitos homens que são diagnosticados com doença localizada da próstata apresentam recorrência da doença após o tratamento. Este achado sugere que metástases microscópicas podem se desenvolver muito cedo no curso da doença e isso é mais consistente com o paradigma de Fisher do que com o de Halsted". A conclusão do artigo diz que uma parte dos cânceres já apresenta-se inicialmente de forma sistêmica, o que impacta diretamente na eficácia do rastreamento. Parece que a metáfora com os "cânceres-pássaros" faz mesmo sentido, e que basear a proposta do rastreamento no paradigma de Halsted não passa de um equívoco histórico.

Talvez induzido pelos próprios erros na interpretação da evidências o urologista segue seu texto, agora a denunciar que "opiniões desavisadas" desestimulam a busca pelo diagnóstico precoce "em pleno Novembro Azul" (o que para ele parece ser um ato de heresia). Insistindo na desqualificação do seu opositor e em ignorar as evidências, diz ainda que "médicos que não tratam câncer de próstata" contradizem as recomendações da Sociedade Brasileira de Urologia. Percebe-se aqui a tentativa de deslegitimar os médicos que "ousam" questionar a posição da SBU, mais uma vez partindo para a estratégia conhecida como "argumentum ad hominem". Ao que parece, o urologista pode dominar muito bem o tema "próstata", mas tem pouca familiaridade com a Medicina Baseada em Evidências, sendo o próprio o "desavisado" nessa história.

A afirmação que fecha o parágrafo anterior encontra demonstração no seguimento do texto do urologista. Após continuar desqualificando seus opositores, desta vez o United States Preventive Services Task Force (USPSTF), um painel independente de especialistas em prevenção fundado e mantido pelo governo norte-americano e de relevância reconhecida mundialmente, classificados no texto como "um grupo de estatísticos e burocratas", o autor traz mais dados que tentam fundamentar sua posição. Menciona um modelo estatístico apresentado durante um congresso nos EUA e não publicado em detalhes, apenas em formato de resumo/poster(15) (o que não permite sua análise completa) que faz previsões aparentemente alarmistas: aumento na proporção de pessoas diagnosticadas com doença avançada após a recomendação do USPSTF contrária ao rastreamento. O problema é que esta conclusão é nada mais do que óbvia: ao suspender o rastreamento e o seu sobrediagnóstico, os casos mais graves irão aumentar proporcionalmente, porque o número absoluto de casos menos graves (e mais sujeitos ao sobrediagnóstico e sobretratamento) diminuirá. A pergunta que deveria ser respondida mas não o é: isso provocará alguma alteração na tendência de mortalidade geral, ou mesmo pela doença? O pesquisador que apresentou os dados está ciente da limitação deles, e conclui seu resumo dizendo "os dados apresentados devem ser interpretados com cautela". Cautela que parece ter faltado ao urologista.

Infelizmente muitos analisam os dados por conveniência, e chegam a afirmar que "as planilhas de dados são frias e nelas não há pessoas, somente números" quando os dados contradizem suas convicções, como parece fazer o urologista. Se um oncologista deixasse de usar um quimioterápico por considerar as evidências sobre sua efetividade "frias" e centrasse sua análise nos efeitos colaterais, poderia até aliviar náuseas e vômitos, mas jamais trataria cânceres. É a análise dos dados disponíveis que nos permite tomar decisões racionais, muitas vezes de aparência inicial desagradável. A análise seletiva das evidências disponíveis é um mal da medicina moderna, que acontece com frequência e normalmente está relacionada a questões como vieses de observação e conflitos de interesses.

Insistir na argumentação emotiva, dizendo que as pessoas "gritam de dor quando o câncer de próstata lhes chega aos ossos" ou que "dois ou três dias de convívio direto com um paciente metastático pode trazer mudanças de entendimento" é exatamente o oposto do que recomenda o método científico. Não passa de "jus sperniandi". Enquanto o debate com a sociedade não for feito às claras, declarando conflitos de interesse, apresentando e discutindo as evidências sejam elas a favor ou contra sua posição, sem desqualificação dos opositores e sem apelações emocionais, jamais o objetivo de estimular os homens a cuidar melhor da própria saúde será atingido, pois um dos princípios da bioética é fortalecer a autonomia dos sujeitos que serão alvo das intervenções médicas. E não há autonomia sem informação adequada.

Referências:

(1)http://stj.jusbrasil.com.br/noticias/112358771/jus-sperniandi-quando-o-inconformismo-natural-se-torna-abuso-do-direito-de-recorrer
(2)http://www1.folha.uol.com.br/colunas/claudiacollucci/2015/11/1701652-exame-da-prostata-nao-faz-o-homem-viver-mais.shtml?utm_source=twitterfeed&utm_medium=twitter
(3)http://mais.uol.com.br/view/e0qbgxid79uv/exame-da-prostata-para-combater-cancer-divide-opiniao-de-medicos-0402CD19346CDCB15326?types=A&
(4)http://www1.folha.uol.com.br/ciencia/2015/11/1709416-exame-de-rotina-contra-cancer-de-prostata-gera-guerra-entre-medicos.shtml
(5)http://globoplay.globo.com/v/4629254/
(6)http://amb.org.br/noticias/novembro-azul-desservico-desinformacao-cancer-de-prostata/
(7)http://jnci.oxfordjournals.org/content/94/3/167.full
(8)http://cancerres.aacrjournals.org/content/52/9/2371.full.pdf
(9)http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3900753/
(10)http://fivethirtyeight.com/features/the-case-against-early-cancer-detection/
(11)https://moffitt.org/File%20Library/Main%20Nav/Research%20and%20Clinical%20Trials/Cancer%20Control%20Journal/v5n6/department1.pdf
(12)http://www.cochrane.org/CD004720/PROSTATE_screening-for-prostate-cancer
(13)https://www.auanet.org/education/guidelines/prostate-cancer-detection.cfm
(14)http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1510443
(15)http://meetinglibrary.asco.org/content/105831?media=vm&poster=1

Exames para o câncer de próstata dividem opiniões entre especialistas

À que ponto chegamos...

Abaixo-assinado pede que eventos científicos não sejam mais patrocinados por indústrias alimentícias

Terminou o XVII Congresso da Sociedade Latinoamericana de Nutrição, na República Dominicana. Representantes de organizações e universidades de países da América Latina e América do Norte assinaram um abaixo-assinado ao novo Presidente da Sociedade Latino-Americana de Nutrição - SLAN, Dr Juan Rivera Dommarco.

A carta pede que as indústrias de alimentos e bebidas não sejam mais aceitas como patrocinadoras de conferências de alimentação e nutrição, incluindo a Reunião SLAN, visto que estas indústrias contribuem com a atual epidemia de doenças crônicas no mundo.

Confira o abaixo-assinado enviado ao presidente da SLAN:

Estimado Juan,

Muitas regiões do mundo passam por uma epidemia de obesidade, diabetes e outras doenças crônicas não transmissíveis relacionadas a dietas pouco saudáveis. É, portanto, problemático que muitas empresas da indústria de alimentos e bebidas que contribuem para este problema sejam patrocinadoras de conferências sobre alimentação e nutrição, incluindo a reunião da Sociedade Latinoamericana de Nutrição (SLAN) em Punta Cana, 2015. Essas mesmas corporações contribuem destruindo sistemas alimentares e práticas culinárias tradicionais, minando a soberania alimentar e criando problemas ambientais.

A decisão de patrocínio por parte dessas corporações é motivada pela necesidade de proteger seus interesses e para vincular sua imagem de marca, cada vez mais ameaçada, com uma mensagem de saúde e bem estar. Há um sentimento crescente de indignação, e a demanda de muitos estudantes, profissionais e cientistas é promover uma mudança. É possível realizar reuniões científicas com o financiamento de fontes independentes. Com o apoio de todos podemos conseguir que a SLAN, com a sua nova liderança, seja um exemplo para a região e seja um precedente em termos de políticas claras e éticas de patrocínio a eventos para evitar conflitos de interesse .

O abaixo-assinado (professores, pesquisadores, profissionais e estudantes da área de nutrição) estão empenhados em apoiar a SLAN e sua nova liderança para:

1. Não permitir mais que seus congressos sejam patrocinados por corporações de alimentos e bebidas que fabricam produtos que põem em risco a saúde da população e do planeta.

2. Adotar uma norma de conflitos de interesses e orientações em relação à organização de eventos científicos e outras atividades.

3. Promover a adoção deste Norma por afiliadas na Região.

A sociedade vive o paradigma da medicina baseada em fantasia

Na opinião de Correia (co-responsável por este Blog), além de criticar a decisão do STF, a comunidade médica deveria reconhecer sua responsabilidade como parte desse processo. "A sociedade vive o 'paradigma da medicina baseada em fantasia' em parte porque nós, profissionais de saúde, usamos deste paradigma quando adotamos tratamentos não comprovados ou realizamos exames de forma exagerada e inapropriada."

O médico finaliza com uma frase que deveria constar nos códigos de ética médica: "Profissionais de saúde devem assumir a responsabilidade de moldar o pensamento da sociedade na direção de uma medicina contemporânea e de vanguarda: embasada no paradigma científico, no benefício ao cliente, na racionalidade das decisões e, por fim, na decisão compartilhada com um cliente que é devidamente informado dos riscos, benefícios e incertezas de nossas recomendações."

Leia na Folha o texto na íntegra.

Universidade devolve $1Milhão para a empresa Coca-cola!

Fonte: PropagaNUT

A Universidade de Medicina do Colorado anunciou nessa sexta que estava devolvendo doação de 1 milhão de dólares à empresa Coca-cola depois que descobriram que esse dinheiro tinha financiado pesquisas que minimizaram a ligação entre refrigerantes e obesidade.

A Coca-cola doou o dinheiro em 2014 para ajudar o grupo Global  Energy Balance Network (Rede de Energia Global-GEBN), que é um grupo formado por cientistas e que arranjou uma pesquisa mostrando que, para emagrecer, era melhor as pessoas se concentrarem nos exercícios, e não no que comiam ou bebiam. Esse financiamento gerou mais críticas à participação da empresa em pesquisas, pois foi visto como uma maneira que a empresa achou de moldar pesquisas sobre obesidade, um problema que foi relatado pelo The New York Times em agosto. 

Em resposta ao artigo, o chefe executivo da Coca-cola, Muhtar Kent, relatou que a empresa tinha gasto mais de 120 milhões de dólares desde 2010 para pagar pesquisas em saúde escolar,  com grandes grupos médicos e grupos envolvidos em combater a epidemia de obesidade.  Dentre os destinatários estão a Academy of Pediatrics, que recebeu cerca de $3 milhões da Coca-cola para lançar seu site healthychildren.org, e a Academy Nutrition and Dietetics, que possui o maior grupo de especialistas em nutrição do país, que recebeu $1,7 milhões da Coca-cola. Após a revelação, os dois grupos disseram que estavam rompendo relações com a empresa.

Na sexta, a Universidade do Colorado disse que estava devolvendo o que havia sido dado à Global Energy Balance Network porque, segundos eles, “ a fundação financiadora tem desviado a atenção do objetivo principal das pesquisas”.

A obesidade e problemas relacionados a ela são preocupações sérias para os médicos e para a saúde pública, a universidade fez um comunicado dizendo: “A Faculdade de Medicina, os médicos e os pesquisadores da Universidade do Colorado estão fazendo contribuições significativas para a compreensão dessas questões relacionadas à saúde e as fonte de financiamento, para que não haja desvio nas pesquisas”.

Marion Nestlé, professora de nutrição, estudos sobre alimentação e saúde pública da Universidade de Nova York, chamou a GEBN de “grupo de frente” da Coca-cola tentado promover a ideia de que a obesidade é causada principalmente pela falta de exercícios, e não pelo consumo excessivo de uma alimentação não saudável. Na sexta, Dra. Nestlé falou que estava contente que a universidade havia devolvido o dinheiro. “Merecem os parabéns por terem tomado uma decisão difícil, mas necessária” afirmou. “Vamos esperar que outros grupos também decidam fazer a coisa certa em relação ao financiamento de pesquisas”.

Saiba mais aqui.

Last Week Tonight with John Oliver: Marketing to Doctors

Fosfoetanolamina para tratamento de câncer

Em tom provocativo, Luis Cláudio Correia diz que "a indignação vem do fato de que a decisão foi tomada por um juiz, alguém de fora que está nos dizendo como deve ser. O incômodo não foi criado pelo pseudo-científico (esse não incomoda), mas pela perda de autonomia". Leia seu artigo em Medicina Baseada em Evidências

Extremistas anti-medicalização

Infelizmente este perfil profissional existe...

Muitos adoram nosso movimento. E são, em parte, responsáveis pelo limitado alcance. 

Evidência de uso anti-científico da discussão envolvendo indústria farmacêutica: promoção de substâncias "naturais".

Abaixo informações sobre o tema. A mensagem é que devemos estar atentos às novidades milagrosas, sejam através da indústria farmacêutica ou outra qualquer.

Saiu na Folha através de Cláudia Collucci:

"É compreensível que doentes terminais de câncer recorram a promessas milagrosas de cura, mas é temerário quando o órgão máximo do Poder Judiciário brasileiro endosse essa busca insana e obrigue o Estado a fornecer tais "poções mágicas".

O caso em questão é a decisão do ministro Edson Fachin, do STF (Supremo Tribunal Federal), em liberar o fornecimento da fosfoetanolamina sintética, substância produzida experimentalmente na USP, mas que nunca passou por testes clínicos e muito menos tem o aval da agência reguladora (Anvisa).

A decisão foi acatada pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, que antes havia suspendido liminares que autorizavam a entrega da substância. Uma das justificativas do desembargador José Renato Nalini é a de que "não se pode ignorar os relatos de pacientes que apontam melhora no quadro clínico."

Vamos então liberar tudo o que as pessoas relatam como substâncias capazes de curar o câncer? O cogumelo do sol? O bicarbonato de sódio? O suco de babosa? A folha de graviola?

Vamos rasgar os manuais de ética em pesquisa, passar por cima de todas etapas que envolvem o desenvolvimento, a aprovação e a comercialização de um novo medicamento? Vamos fechar as agências regulatórias?

Do ponto de vista jurídico, o caso tem uma contraposição de princípios fundamentais, como bem lembrou Nalini: de um lado está o resguardo da legalidade e da segurança dos remédios, do outro a necessidade de proteção do direito à saúde. Em relação à fosfoetanolamina, prevaleceu o direito de o paciente ter acesso a uma substância sem respaldo algum da medicina baseada em evidência. Abriu-se aí um perigoso precedente para o charlatanismo.

Estima-se que a quantia de dinheiro gasto no mundo só com o charlatanismo oncológico passe de US$ 1 bilhão.
Leia a análise na íntegra aqui.

Especialistas em medicina e direito questionam a judiciarização da saúde –ou seja, o uso da Justiça para garantir, no caso em questão, o fornecimento da fosfoetanolamina.

Bias cognitivo

O Doente Imaginado

Piauí - O Lobby dos Remédios

Palestra sobre conflitos de interesse na Medicina, aberta ao público externo

Fazer mais não significa necessariamente fazer melhor

Entrevista com Assem Malhotra, da Choosing Wisely UK

Relação com indústria coloca agência dos Estados Unidos em xeque

por Cláudia Collucci, Folha de São Paulo




A credibilidade dos CDCs (Centros de Controle e Prevenção de Doenças), agência que concentra todas as ações de saúde pública nos EUA, tem sido posta em xeque após revelações de que recebe financiamento da indústria farmacêutica.

Em recente artigo na revista científica "British Medical Journal", a editora Jeanne Lenzer relata como essa relação pode ter afetado decisões da sexagenária organização.

Em 2014, dos US$ 52 milhões levantados pela fundação, US$ 12 milhões vieram de corporações, muitas das quais farmacêuticas. Também em 2014, os próprios CDCs receberam US$ 16 milhões de "doações condicionais", destinadas a projetos específicos, vindas da indústrias e de pessoas físicas.

Por exemplo, em 2012, a Genentech destinou US$ 600 mil em doações à Fundação CDC para a promoção de testes e tratamento das hepatites virais. Tanto a Genentech como a Roche (sua empresa-mãe) fabricam kits de teste e tratamentos para hepatite C.

Segundo Lenzer, várias recomendações dos CDCs consideradas controversas estão associadas a essas "doações condicionais".

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Com apoio de farmacêuticas, associações pedem mais remédios na lista do SUS

Várias associações têm se dedicado a aumentar a quantidade de remédios oferecidos gratuitamente pelo SUS, a maioria com apoio da indústria farmacêutica.

Pacientes com diabetes, câncer e artrite reumatoide, por exemplo, têm seus grupos organizados de lobby.

A estratégia inclui utilizar o dinheiro das associações para agendar encontros e promover eventos, tentando influenciar políticos, formadores de opinião, médicos e técnicos do governo.

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Boom antipsicótico para depressão preocupa médicos

por Cláudia Collucci, repórter especial da Folha, especializada em saúde.

"Os médicos estão prescrevendo antipsicóticos para a depressão sem indicação clara, sem pensar duas vezes e sob a pressão de empresas farmacêuticas". O alerta vem de Allen Frances, ex-presidente do departamento de psiquiatria da Escola de Medicina da Universidade Duke, em entrevista recente ao "BuzzFeed News".

Sim, Frances é um crítico aberto da indústria farmacêutica. Mas nem de longe ele está sozinho nessa cruzada contra o uso inadvertido dos antipsicóticos. As vendas de aripiprazol (Abilify), uma classe de drogas que estreou na década de 1990 como um meio mais seguro de conter crises psicóticas de pessoas com esquizofrenia, dispararam nos últimos anos. E não é porque houve aumento dos casos de esquizofrenia. A razão é que o uso tem sido estendido para outras doenças mentais mais comuns, como demência, transtorno de conduta da infância e, especialmente, a depressão.

Em 2014, o aripiprazol foi prescrito para quase 9 milhões de americanos, tornando-se a segunda droga mais vendida nos EUA, conforme a empresa IMS Health. Em volume de vendas, passou de US$ 6,6 bilhões em 2013 para quase US$ 8 bilhões em 2014.

Muitos psiquiatras e pesquisadores têm se preocupado com esse boom antipsicótico. Eles apontam que há evidências limitadas na utilidade dessas drogas no tratamento da depressão a longo prazo. E o que é pior: elas têm efeitos secundários graves, tais como a sedação, ganho de peso e um aumento do risco de diabetes. Em cerca de um quarto dos casos, essas drogas também causam acatisia, um forte sentimento de inquietação descrito como "fazer você querer pular fora de sua pele".

Parece não haver dúvidas de que, para algumas pessoas com depressão, essas drogas fazem maravilhas. Mas nem de longe esses benefícios se estendem para a maioria dos deprimidos. Uma revisão de estudos de 2009 diz que, estatisticamente, para cada nove pessoas com depressão que tomam esses medicamentos, apenas uma terá um resultado positivo.

Ou seja, o que era para ser um droga com indicação restrita acabou se tornando uma campeã de vendas na América.

Os antipsicóticos também estão sendo exageradamente prescritos para acalmar pacientes com demência, apesar deles duplicarem o risco de morte (recentemente os rótulos dessas drogas passaram a avisar sobre a contraindicação nos casos de demência).

Os médicos também têm receitado esses medicamentos para distúrbios comportamentais em crianças pequenas, que são particularmente vulneráveis aos efeitos colaterais como ganho de peso e diabetes tipo 2. O efeito dos antipsicóticos sobre o cérebro em desenvolvimento também não é bem compreendido.

Como consequência, tem aumentado os processos contra os fabricantes de antipsicóticos por comercialização inadequada desses remédios. A Bristol-Myers Squibb concordou em pagar US$ 515 milhões para o governo dos EUA, em parte, pela venda de antipsicóticos a crianças e idosos. A Otsuka levou uma multa de US$ 4 milhões pela mesma razão.

A Eli Lilly teve que desembolsar US$ 1,4 bilhão (na época, a maior multa imposta contra uma corporação na história dos EUA) por promover o Zyprexa para depressão (antes de ser aprovado para esse fim) e também pela produção do filme "O mito da diabetes", um vídeo de treinamento que ensinava os representantes de vendas das farmacêuticas como minimizar o fato de que o remédio leva ao ganho de peso e pode causar diabetes.

A AstraZeneca pagou US$ 520 milhões sob acusação de esconder um estudo que mostrou que os usuários de Seroquel ganharam 5 kg, em média, por ano, enquanto a publicidade dizia que as pessoas perdiam peso com a droga, e também por comercializar o remédio como um tratamento para a depressão sem aprovação da FDA (agência norte-americana que regula fármacos e alimentos).
Agora que os antipsicóticos genéricos estão disponíveis, a expectativa é que o marketing sobre esses produtos seja reduzido e, consequentemente, as prescrições indevidas. Mas, por ora, a demanda por genéricos do Abilify, Seroquel, Zyprexa, e seus equivalentes nos EUA continua a todo vapor. Atingiu US$ 26,5 milhões ano passado. Já os danos causados pelos efeitos colaterais do uso inadvertido desses drogas ainda precisam ser contabilizados...

Choosing Wisely Brasil: Sociedade Brasileira de Cardiologia será a primeira a gerar recomendações

Choosing Wisely Brasil

Não, não voltei atrás na minha decisão de afastamento da discussão sobre conflitos de interesses na Medicina. Até pensei que, mesmo sem uma postura ativa em relação ao tema, iria continuar lendo muito sobre ele. Mas até isto tenho feito cada vez menos. Ando, cada vez mais, incomodado com a mistura de pautas ideológicas ou políticas. No Gracias e Medicos Sin Marca instigaram recentemente discussão importante (sobre mais um caso de possível corrupção corroendo a ciência médica) através do título Bio-capitalismo en acción. Assim tornarei-me (sim, eu também) impermeável a este debate.

Se a tentativa de dar uma moldura ideológica para tudo o que se quer apoiar ou destruir está presente em muitos espaços de disputa, neste especificamente anda insuportavelmente gritante. E com muitos "anti-capitalistas" suficientemente caras de pau para, nada mais, nada menos, estarem pura e simplesmente buscando o lucro, combatendo o lucro. São inúmeros os exemplos, de vendedores de palestras e livros à de produtos "naturais" e similares.

No fundo sempre valorizei esta discussão pelo resultado, que é a utilização de recursos desnecessários na saúde e suas múltiplas consequências negativas. Então mais recentemente vinha pensando em como continuar ajudando, mas de outra forma - com mais retorno pessoal, e com mais alcance. Conversando sobre isto com John Bulger, quem eu trouxe ao Brasil em 2014 para falar da Choosing Wisely Hospital Medicine, disse ele: "Quem sabe não investes na Choosing Wisely Brasil?"

Bulger concordou que os médicos dividem-se - com exceções, é claro - entre os impermeáveis ao debate sobre conflitos de interesse (maioria) e os convencidos de que a indústria farmacêutiva, os fármacos e a inovação tecnológica devem deixar de existir (minoria radical). Concordou que as sociedades médicas são o espelho da maioria dos médicos. Mas lembrou que a Choosing Wisely, ao dar o protagonismo às sociedades de especialidades, permite que minimize-se a utilização de recursos desnecessários na saúde, com potencial impacto global, mesmo considerando que as organizações escolham por tanginciar determinadas áreas ou assuntos, nas quais tenham conflitos de interesses mais relevantes, por exemplo. Como não acredito em mundo perfeito, como nunca imaginei resolver a utilização de recursos desnecessários na saúde, resolvi avançar na discussão com Bulger, que colocou-me em contato com Wendy Levinson, líder da Choosing Wisely International.

Para ser lançada ainda em abril de 2015, a Choosing Wisely Brasil surge como um projeto colaborativo, parceria minha com Luis Claudio Correia e Gustavo Gusso. O primeiro é co-fundador desde Blog, cardiologista, autor do Blog Medicina Baseada em Evidêncas e recém definido coordenador do programa choosing wisely da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Gusso é diretor científico da Sociedade Brasileira de Medicina da Família e Comunidade. A Choosing Wisely Brasil será uma iniciativa facilitada pelo Proqualis e protagonizada por sociedades de especialidades brasileiras, tendo SBC e SBMFC já comprometidas a emitir suas recomendações.

Uso de testosterona foi estimulado por campanhas de marketing, diz médico

O marketing da indústria associado à "frouxidão" das diretrizes das sociedades médicas e dos governos têm colaborado para que sintomas comuns do envelhecimento se transformem em "doenças inventadas", levando à reposição inadvertida dos hormônios testosterona e GH (hormônio do crescimento). É o que afirma o geriatra Thomas Perls, professor de medicina na Universidade de Boston, que publicou nesta semana artigo na revista da Sociedade Americana de Geriatria advertindo sobre os males do uso indevido desses hormônios.

* Matéria e entrevista de Cláudia Collucci, da Folha de São Paulo.

Folha - O sr. acredita que o alerta da FDA poderá frear essa "epidemia" de prescrições de hormônios?

Thomas Perls - Acho que a publicidade vai diminuir. E espero que artigos como o que acabamos de publicar alertem o público sobre os perigos dos hormônios nas terapias antienvelhecimento. Esses medicamentos só devem ser usados em condições ou doenças muito específicas e raras.

Por que os médicos continuam a prescrever essas drogas para fins não aprovados?

Porque os comerciantes continuam sendo bem sucedidos em convencer pessoas de que, supostamente, existem medicamentos que são uma maneira fácil e sem risco de se permanecer jovem.

A publicidade pode ser poderosa, especialmente se ela é interpretada por alguém que se pareça ou pretenda ser um especialista interessado em seu bem-estar.

No caso dos hormônios do crescimento e da testosterona para terapias antienvelhecimento, nada poderia estar mais longe da verdade.

O sr. diz que o marketing da testosterona e do hormônio de crescimento leva à mercantilização da doença. Como funciona?

Mercantilização da doença é basicamente a invenção de uma nova doença ou a tentativa de expandir a definição de uma doença existente para que mais pessoas acreditem que devam tomar um determinado medicamento ou obter um tratamento especial. Isso tudo combinado com campanha maciça de marketing. É o que acontece hoje no caso da testosterona e hormônio do crescimento.

No Brasil, não temos marketing de remédios direto ao consumidor como ocorre nos EUA. Ainda assim o sr. acredita que o marketing tenha um papel muito importante?

Mesmo nos Estados Unidos, os fabricantes de medicamentos e clínicas não podem fazer propaganda em massa dos hormônios de crescimento para fins de antienvelhecimento. Mas eles são comercializados a milhões de pessoas, tanto em nos EUA quanto no Brasil por meio da internet, publicidade em jornais e revistas e de médicos que aparecem em programas de entrevistas.

O sr. diz que, para muitos homens, a testosterona não cai com a idade. O que é possível fazer como prevenção?

Os homens mais velhos que estão aptos, e eu já vi muitos deles na praia de Copacabana, podem ter níveis normais de testosterona.

Se os níveis estão diminuídos, é porque existem fatores frequentemente associados com a obesidade, o tabagismo, sedentarismo e não dormir o suficiente.

Inverter esses problemas pode levar ao aumento dos níveis de testosterona. Por outro lado, porém, os níveis mais baixos não estão necessariamente associados com falta de resistência ou cansaço. Existe uma correlação muito pobre entre essas queixas e um nível de testosterona menor.

Qual o papel das sociedades médicas e das agências governamentais nessa "epidemia"?

As sociedades médicas profissionais, especialmente as que supervisionam o campo da endocrinologia, precisa ter critérios clínicos muito mais precisos para fazer um diagnóstico de uma doença que pode realmente se beneficiar da administração de testosterona, onde os benefícios superem os riscos como ataque cardíaco e acidente vascular cerebral. E os governos precisam estar atentos à publicidade e a venda irregular desses hormônios.

Dois extremos em vídeos interessantes...

Aliás, dois extremos seriam se o outro representasse extremismo anti-medicações.
Corrigindo, então: um extremo. E o meio-termo!

Sugestão de palestra disponível online sobre conflitos de interesse e diabetes

Em 2010, tivemos a satisfação de apresentar versão disto, através do mesmo palestrante, em Porto Alegre:

Mais recentemente, Gale trouxe conteúdo atualizado em International Conference on Diabetes - Washington, D.C., July 19, 2014.

O pdf da palestra pode ser baixado aqui.

O vídeo está disponível gratuitamente em site da

 The George Washington University School of Medicine.

Médicos e dinheiro da indústria

Conselho de SP proíbe médico de receber gratificações da indústria

por Cláudia Collucci, Folha

Em razão do escândalo da máfia das próteses, o Cremesp (Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo) publicou na última quinta (05) resolução que proíbe médicos paulistas a prescrever medicamentos, órteses, próteses e outros materiais como contrapartida de gratificações da indústria.

Também determina que o médico referência em sua área de atuação, contratado na condição de consultor ou divulgador das empresas farmacêuticas ou de órteses e próteses deverá informar por escrito ao Cremesp o tempo em que atuará nessa condição e o nome da empresa em que prestará serviço.

Os médicos estão vetados de permitir a entrada na sala cirúrgica de representantes das empresas –exceto quando em função exclusivamente técnica e sem acesso ao campo cirúrgico.

O documento também responsabiliza os diretores técnicos e clínicos de hospitais caso haja má utilização das órteses e próteses.

Para o Cremesp, a relação de médicos e hospitais com a indústria de medicamentos, órteses, próteses e materiais "ultrapassou os limites éticos, bioéticos e sociais da boa prática da medicina".

Entre as justificativas da nova resolução estão evidências científicas de que a relação entre médicos e indústria pode influenciar, de forma negativa, as prescrições de medicamentos e as decisões sobre tratamento.

O Cremesp lembra ainda que os gastos dos laboratórios e das indústrias de órteses e próteses com promoção dirigida aos médicos são repassados ao preço final dos produtos e, consequentemente, têm impacto nos gastos dos cidadãos e nos custos do sistema de saúde. A nova resolução entra em vigor em 60 dias.

Estudos médicos questionam banalização de cirurgia facial

Cirurgias que corrigem a posição de dentes e ossos faciais, chamadas buco-maxilo-faciais ou ortognáticas, têm sido alvo de polêmica tanto por indicações desnecessárias quanto pelo preço. A pedido de planos de saúde, o Hospital Albert Einstein criou um programa que oferece segunda opinião sobre o procedimento. Os primeiros resultados impressionam: de 34 casos analisados, só 29% tinham indicação cirúrgica [LEIA MAIS].

Metade dos hospitais auditados pelo Ministério da Saúde têm fraudes

por Cláudia Collucci, Folha

Auditoria feita pelo Ministério da Saúde em 20 hospitais que fazem cirurgias ortopédicas e cardiovasculares pelo SUS encontrou fraudes em dez deles (50%). Em todos, havia irregularidades como o preenchimento incorreto dos prontuários.

Entre os casos de fraude estão a cobrança de próteses e outros materiais que não foram utilizadas em cirurgias.

A maioria dos procedimentos se refere a cirurgias de coluna, de quadril e de joelho.

No relatório, o departamento de auditoria do SUS propõe que os hospitais devolvam cerca de R$ 520 milhões aos cofres públicos pelas cobranças irregulares.

Realizada em 2013, a auditoria já apontava indícios da existência de uma "máfia das próteses" agindo nos hospitais públicos. Mas somente em janeiro último, quando denúncias chegaram à imprensa, a Polícia Federal começou a investigar o caso.

A máfia envolve pagamento de comissões de 20% a 50% a médicos para que eles utilizem próteses de determinadas empresas. Além disso, os profissionais orientam pacientes a procurarem a Justiça para fazer com que o SUS e os planos de saúde custeiem produtos, cobrados com preços até 20 vezes acima do valor de mercado.

OUTRO LADO

Por meio de nota, o Ministério da Saúde disse que tem feito várias ações para ampliar a regulação e fiscalização do processo de aquisição e uso de órteses e próteses.

Entre elas, a criação de um novo sistema para identificar dados de fabricação, importação e comercialização dos materiais, que permitirá o rastreamento dos produtos.

Ele já funciona em versão experimental em 15 hospitais de Curitiba para casos de próteses de quadril e joelho.

Além de aperfeiçoar a fiscalização, diz o ministério, a iniciativa deve possibilitar o acompanhamento da evolução dos pacientes, monitoramento da qualidade dos produtos e avaliação da execução dos procedimentos.

Sobre a auditoria, o ministério informou que, após o resultado, editou quatro portarias que alteram ou regulamentam procedimentos mais sujeitos a fraudes, possibilitando que eles sejam glosados (não pagos).

No momento, um grupo interministerial estuda a reestruturação do processo de registro, importação e compra dos produtos, protocolos clínicos e criação de um sistema que possa regular e apresentar os preços praticados no mercado.

Na opinião de Pedro Ramos, diretor da Abramge, houve demora do ministério em agir. "Já denunciamos essas práticas 'n' vezes e nenhuma providência foi tomada."

Na semana passada, o ministro da Saúde, Arthur Chioro, rebateu as críticas: "Não me venham agora querer culpar o ministério. Não vou entrar nesse jogo."

Editores do Blog escreveram este texto bem antes da reportagem do Fantástico...

Nada disto é novo…
Novo será o efetivo combate ao problema…

Leia aqui.

Desmembrado e algo editado, está para gerar discussão em Saúde Web:

Conflitos entre a prática médica e o interesse das indústrias - Parte I/V

Conflitos entre a prática médica e o interesse das indústrias - Parte II/V

Desdobramentos da relação medicina / indústria na produção inicial do conhecimento científico - Parte III/V

Desdobramentos da relação medicina / indústria no campo da educação médica - Parte IV/V

O cérebro ético na Medicina (o eu ético - o outro não) e considerações finais - Parte V/V

Máfia das próteses e as reações hipócritas

por Cláudia Collucci, Folha

Todo mundo na área da saúde já está careca de saber que a máfia das próteses atua no país há anos. Em qualquer roda de médicos, o assunto é recorrente. Eu mesma já tratei dele em diversas reportagens na Folha.

Em uma delas, publicada em agosto de 2009, escrevi:

"Muitos médicos, especialmente das áreas de cirurgia cardiovascular, cirurgia plástica, neurocirurgia, oftalmologia e ortopedia, recebem comissões da indústria por indicarem seus produtos.

Segundo um ortopedista de São Paulo, que pediu para não ser identificado, o custo do material usado em uma cirurgia de coluna, por exemplo, varia entre R$ 20 mil e R$ 100 mil. A comissão de alguns médicos para a indicação de determinada prótese ou implante, por exemplo, seria de 10% a 20% do valor do produto comercializado."

Impune, a máfia foi se consolidando nas entranhas dos sistemas público e privado de saúde, conforme demonstrado por uma série de ótimas reportagens exibidas pelo "Fantástico" (Globo), que denunciaram pagamento de comissões de 20% a 50% a médicos para que eles utilizassem próteses de determinadas empresas.

Segundo uma das reportagens, profissionais orientavam pacientes a procurarem a Justiça para fazer com que o SUS e os planos de saúde custeassem os produtos, cobrados com preços até 20 vezes acima do valor de mercado. Fatos esses também já bem conhecidos e debatidos em eventos jurídicos e médicos.

Portanto, soam hipócritas as reações de surpresa demonstradas pelo governo federal e entidades médicas e jurídicas após a exibição das reportagens.

Não há marido traído nessa história, mas sim marido que se fingia de cego, surdo e mudo. Os únicos e verdadeiros traídos aqui são os pacientes que foram operados sem necessidade ou que tiveram implantadas em seus corpos próteses já usadas. E nós, contribuintes, que vemos nosso dinheiro indo para os bolsos de profissionais inescrupulosos enquanto o SUS definha por falta de recursos.

Após a exibição da primeira reportagem do "Fantástico", o governo determinou que a Polícia Federal investigue o esquema de fraudes em licitações e pagamentos de comissões a médicos por empresas distribuidoras de próteses.

"O governo federal está declarando guerra a essa máfia", disse o ministro da Justiça, José Eduardo Cardozo, ao anunciar as medidas em conjunto com o ministro da Saúde, Arthur Chioro.

OK, antes tarde do que nunca, ministros. Mas, independentemente da investigação das ações criminosas (que eu espero realmente que aconteçam e que punam os responsáveis, doa a quem doer), o governo deveria tomar medidas imediatas que poderiam colocar um certo freio na bandalheira.

Uma delas é a fixação de preços das próteses e outros equipamentos em saúde, como já acontece com os medicamentos. A reivindicação já foi feita por entidades que congregam os planos de saúde e pelo CFM (Conselho Federal de Medicina). Não dá para entender porque isso ainda não aconteceu.

Fantástico: A hora e a vez dos stents

Sobre próteses e cirurgias desnecessárias: assista a reportagem do Fantástico na íntegra

Três stents e uma viagem

A barganha é uma das práticas da máfia que envolve empresas e hospitais do Rio: em troca de propinas, médicos usam material de segunda e operam sem necessidade.

Revista Veja - 22/12/2014 - Cecília Ritto

Submeter-se a uma cirurgia para a colocação de prótese no coração já é uma situação de grande estresse para qualquer um. Mas pior que isso é descobrir depois que o procedimento foi em vão - ou que o material implantado era da pior qualidade. Pois esse tipo de barbaridade vem ocorrendo na rede pública - e mesmo em hospitais privados - há décadas. Ela é parte de um esquema de corrupção ramificado e poderoso que agora começa a ser desbaratado.

Uma investigação da Polícia Federal do Rio de Janeiro, ainda em curso, identificou uma rede que envolve dezenas de médicos, além de donos e diretores de hospitais, que recebem propinas para comprar certos produtos de determinados fornecedores (até agora, dezesseis foram identificados). Para fazerem a roda da corrupção girar, essas empresas distribuem aos profissionais de saúde de viagens e carros importados a consultórios novos e dinheiro vivo - transportando em carro blindado. A propina varia de 10% a 20% do valor das compras, invariavelmente superfaturadas. Essa máfia drenou, por baixo, 120 milhões de reais só nos principais hospitais federais do Rio. Os detalhes do esquema foram revelados a VEJA por quatro ex-participantes que concordaram em colaborar com a polícia, alguns por meio do instrumento da delação premiada.

Próteses e órteses são o tipo de material mais caro na escala de compras da saúde. E, por terem uma míriade de especificações técnicas, sua seleção pelo médico carrega sempre um grau de subjetividade. Para dar legitimidade às escolhas, a máfia passou a recorrer a uma brecha legal que permite abandonar a tabela padrão do SUS e recorrer à chamada "licitação por adesão", por meio da qual ela conseguia estabelecer novos patamares de preços. Um médico do setor vascular de um hospital público explicou a VEJA como isso funciona: "A fornecedora convence um hospital federal do interior, menos visado, a abrir licitação de um produto e põe um preço lá no alto. Ganha e, depois, outros hospitais aderem a esse valor". A manobra já operou o milagre de fazer uma prótese que custa 14 000 reais na tabela do SUS alcançar o preço de 100 000 reais.

O caso dos stents - tubos inseridos nas artérias para prevenir entupimentos - é exemplar. Nos hospitais federais do Rio, eles vêm, em grande parte, de um lote comprado há quatro anos de fabricantes chineses sem histórico no mercado nem certificação internacional de qualidade. O preço é o mesmo das próteses americanas, que possuem a certificação e são consideradas as melhores do mercado. "Como a chinesa não tem histórico conhecido, não se sabe como os pacientes que a receberam reagirão no futuro", alerta o médico. Seus colegas sabem do risco, mas optam por esses stents em troca de viagens à China, com escalas na Europa e todas as despesas pagas. A cada três stents do modelo mais caro colocados - meta estabelecida pelo fabricante chinês - o médico ganha uma viagem. Segundo o médico, que aderiu à delação premiada, há quatro anos um grupo do Hospital dos Servidores dedica-se a explorar vários pontos turísticos da Ásia e da Europa graças ao bom desempenho nessa disputa sórdida. Os delatores ouvidos pela PF relatam ainda casos escabrosos de cirurgias desnecessárias. "Sei de pelo menos um cirurgião que encheu a coluna de uma pessoa de molas e parafusos à toa. Esse procedimento custa, em média, 250 000 reais só de material. O fabricante comemora e o médico ganha sua recompensa", relata o dono de um hospital que realiza 25 cirurgias ortopédicas por mês.

A PF também descobriu que, quanto mais compras um médico indica, maior seu status no esquema - e, portanto, maiores os prêmios. É o caso de profissionais de hospitais privados que, de olho unicamente nos próprios ganhos, exigiam determinados materiais e fornecedores de planos de saúde. Muitos até orientavam os pacientes a insistir, se preciso indo à Justiça, em só aceitar aparelhos e procedimentos de altíssimo custo. Para essa elite, as empresas contratavam mensalmente um carro blindado, que fazia a entrega dos pagamentos em dinheiro vivo, como relatou a VEJA o dono de um hospital privado da Zona Sul do Rio, que fez acordo de delação premiada. "O carro blindado percorre os consultórios entregando uma mesada que faz os rendimentos desses médicos mais do que dobrar." Foi a descoberta de um braço do esquema no plano de saúde dos Correios - uma cirurgia de coluna que a tabela avaliava em 120 000 reais e saiu por quase 1 milhão - que desencadeou a operação em andamento na PF do Rio. Ela é a primeira a desvendar em detalhes o modo de operação da máfia, mas não é a única. O Denasus, o sistema nacional de auditoria do setor, também deflagrou uma investigação quando, em 2012, os gastos do Ministério da Saúde com próteses e órteses bateram no inacreditável patamar de 1 bilhão de reais. Apenas um plano de saúde, a Unimed, gastou 3.8 bilhões de reais em 2013 com esse tipo de material. Espera-se que essa sangria agora comece a estancar.